☰
✕

21. yüzyılda devleşen utanç: Çocuk istismarı – 2

Abone Ol

FİZİKSEL İSTİSMAR

Fiziksel istismar “çocuğun belirgin şekilde kaza sonucu olan yaralanmalar dışındaki zarar görmesiyle sonuçlanan eylemler” şeklinde tanımlanır. Bir öğretmenin “çocuğu terbiye etmek” için darp etmesinden babanın tokat atmasına kadar toplumda çok sık rastlanan şekillerden sobaya oturtmak, vücudunda sigara söndürmek gibi daha az görülen fakat ciddi sonuçlara yol açan eylemlere kadar çeşitli türleri vardır. Çocuğun bedeninde zarar farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Kolayca fark edilen, adli makamlara başvuruyla sonuçlananlar oldukça küçük bir grubu oluşturmaktadır.

Tablo 1. Çİ bulguları dışarıdan görülen ve görülmeyen olarak ayrılabilir.

Çocuk Hakları Sözleşmesine göre 18 yaşına kadar herkes çocuktur. Ancak her kültürde çocuğun yeri farklı olduğundan çocuğa karşı davranış ve yapılan eylemlerin de toplumda kabul edilirliği farklılaşabilmektedir. Bu durum Çİ tanımını da ayrımlaştırmaktadır. Örneğin bazı geleneksel toplumlarda baba veya ailenin yaşlı erkek bireyi tarafından küçüklerin darp edilmesi tamamen normal olarak görülebilmekte, ‘kızını dövmeyen dizini döver’ cümlesindeki gibi neredeyse görev gibi bir etkinlik olarak onaylanmaktadır. Bunun yanında gelişmiş toplumlarda çocuğa dokunmak Çİ kapsamında algılanmaktadır.

Çİ açısından sadece kültürler arasında değil, zaman ile de farklılaşma olmaktadır. Aynı toplum içinde yıllar içinde istismara bakış değişmektedir. Türkiye toplumunda son onyıllar içinde çocuğun aile bireyleri veya diğer yakınlar tarafından fiziksel olarak zarara uğratılması belirgin şekilde olumsuz karşılanmaya başlanmıştır.

Çİ kapsamında fiziksel hasarın psikolojik sonuçları, travma boyutu olabileceği gibi görünen bir fiziksel travma olmadan da psikolojik hasar oluşabilir.

Çİ saptanabilmesini sağlayan en önemli faktör tam ve kapsamlı fizik muayenenin gerçekten yapılmasıdır. Sosyal faktörler, muayene ortamının yeterli olmaması gibi nedenlerle eksik muayene yapıldığında ileride oluşabilecek medikolegal problemlerde hekim için iyi sonuçlar alınmamaktadır. Çİ sonucu yaralanmalar en fazla kafa derisi, sırt, baldırlar, göğüs, genital bölge, üst kol, yüz, gözlerde kaydedilmektedir. Fiziksel Çİ yardımcı aletlerle veya aletsiz olarak da uygulanabilmektedir. Buna göre saptanan bulgular değişebilmektedir. Radyolojik ve laboratuar verilere de gereğinde başvurulmalıdır.

Öykü bize ipucu verir mi?

Evet tabii ki verir. Sıklıkla çocuklar “oynarken düştü” veya “kardeşiyle/arkadaşıyla şakalaşırken/boğuşurken yaralandı” gibi öykülerle getirilirler. Hekim dikkatli davranırsa bazı uymsuzlukları farkedebilecektir. Çocukların iddia edilen yaralanma mekanizmaları gelişim düzeylerine uygun olmalıdır. Örneğin bebekler 4 aydan sonra dönerek yuvarlanabilir, 8 aydan sonra emekler ve sıralar, 11-12 ay civarında yürümeye başlarlar. 2.5-3 yaştan sonra bir musluğu açması (sıcak suyu açarak kendini yakan bir çocuk için ön gereklilik) düşünülebilir. Yine 2.5-3 yaştan sonra merdivenleri tırmanma gibi daha tehlikeli aktiviteler başlayabilir. Kapalı bir ilaç kutusunu açıp içindeki ilaçları içmesi, deterjan kutusundaki kimyasalı ağzına alması için buna uygun gelişim düzeyleri aranmalıdır.

Çocuklar kendine zarar verir mi?

Kendine zarar verme davranışı 12-14 yaş civarında başlayan ergenlik dönemi öncesinde olmayacağından her türlü yaralanmada Çİ şüphesi varlığı söz konusudur. Yani bir çocuk için intihar veya kendine zarar verme davranışı ancak uzman muayenesi ile kanıtlanabilecek istisnai bir durumdur.

Örneğin bir yenidoğan veya bir yaş altı bir çocuk vücudunun birçok bölgesinde travma bulguları ile getirildiyse bu neredeyse kesin olarak Çİ sonucudur, çünkü bu yaşta bir çocuğun tehlikeli bir aktivitede bulunması, bir yerden düşmesi olası değildir.

Çİ şüphesinde sağlıkçı ne yapmalıdır?

Sağlık çalışanı yukarıda söz edilen noktalara dikkat ettiğinde ipuçlarını biraraya getirerek bu olgu özelinde adli bir olayın, kişiye karşı işlenmiş bir suçun kanıtları olabileceğini düşünerek adli mercilere bildirimde bulunmalıdır. Ülkemiz koşullarında bu ‘adli rapor yazma’ yada ‘adli bildirimde bulunma’ demektir. Adli tıp uzmanı sayısı kısıtlı ve her merkezde ulaşmada zorluklar nedeniyle yasalarımız bu görevi her hekime (aslında pratikte kullanılmasa da her sağlıkçıya) vermiştir. Türk Ceza Kanunu (TCK) madde 280: 1-Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2-Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır.

Adli olgu olarak bildirimi gereken durumlar içinde sadece ölümle sonuçlanan durumlar değil, “Bir başkası tarafından yapılan aktif yada pasif bir eylem sonucu sağlığı bozulanlar; Kasti saldırılar, kazara yaralamalar, her türden zehirlenmeler, asfiksiler, kötü muamele-işkence, hekimin veya hastanenin tıbbi hata yönünden suçlandığı durumlar” da bulunmaktadır. Buradan da anlaşıldığı gibi Çİ şüphesi adli bildirim ile yönetilmelidir.

Adli raporla ilgili ipuçları: Hem rutinde kullanılan muayene formlarına hem de düzenlenen adli raporlara çocuğun tüm muayene bulguları okunaklı ve açık şekilde yazılmalıdır. Hekim bilgi ve görgüsünün yeterli olmadığını düşündüğü veya çocuk cerrahisi, adli tıp gibi diğer uzmanlıkların alanına giren konularda konsültasyon istemekten çekinmemelidir. Herkesin anlayacağı şekilde tıbbi terimler açıkça tanımlanmalıdır. Çocuğun muayenesindeki yara, kesik, morluk (ekimoz) gibi bulgular farklı anlaşılmayacak şekilde net açıklanmalıdır: “alında sol kaşın 3 cm üzerinde yatay, 2 cm uzunluğunda ve 7 mm derinliğinde düzensiz sınırlı kesi” gibi. Gerekirse resim çizilerek orada lezyon işaretlenmelidir.

Gerektiğinde tomografi gibi teknolojik olanaklar, görüntüleme ve laboratuar testleri yapılarak daha ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Ancak adli olgu olduğu düşünülerek her olgunun tomografi veya filminin çekilmesi gibi bir gereklilik yoktur.

Algoritma 1. Çİ şüphesinin dışlanması için 6 soruya da sol sütundaki yanıtların verilmesi gereklidir (Sittig et al. 2011).

Hangi fiziksel bulgular Çİ göstergesi olarak kabul edilmelidir? Öncelikle yaralanmanın öykü ile ve çocuğun yaşı ile uyumlu olmasını tekrar vurgulamalıyız. Nadir de olsa raşitizm, osteoporoz, hiperparatiroidizm gibi metabolik kemik hastalıkları yanlışlıkla Çİ düşünülmesine neden olabilir. Bu nedenle sadece kırık saptanan bölge değil sağlıklı görünen kısımlardaki kemik yoğunluğu da incelenmelidir.

  1. Değişik yaşlarda, farklı türlerde yaralar. Çocuğun birbirine yakın veya uzak yerleşimde farklı iyileşme evrelerinde yaraları bulunması farklı zamanlarda çocuğun darp edildiğini gösterir. Bacağında sigara yanığı, kafatasında lineer fraktürü olan bir çocuk aksi kanıtlanıncaya kadar Çİ olgusudur. Femur fraktürü ile tedavi uygulanan bir çocukta vücudun farklı bölgelerinde farklı evrelerde ekimotik yaralar bulunması da aynı şekildedir.

  2. Çok sayıda morluklar: Hareketli olmayan çocuklarda (6 ay öncesi) bir morluk bile olması şüpheli kabul edilir. Emekleyen çocuklarda ikiden fazla, yürüyenlerde ise 5’ten fazla morluk şüphe uyandırmalıdır.

  3. Şüpheli bölgelerdeki ezik ve morluklar: Sırt, kulakların arkası, göz çevreleri, kalça gibi bölgelerde normalde oyun aktivitesi ile ilişkili morluklar olmaz. Şüpheli kabul edilmelidir.

Şekil 1. Şekilde elektrik kablosu ile darp edilen çocuğun sırtındaki izler görülmektedir. Bu tür yaralanma ile karşılaşıldığında hekim adli rapor tutarak durumu bildirmelidir.

  1. Çocuğun yaşına uygun oyun aktivitesi ile uyumlu olmayan yaralar. Diz ve dirsekler gibi oyun sırasında oluşabilmesi beklenen yaralar dışındaki lezyonlar şüphe uyandırır. Göz çevresi, sırt, genitaller gibi bölgeler alışılmış oyun aktivitesinde yaralanmaz.

  2. Yanıklar. Özellikle tekrarlayan yanıklar, farklı bölgelerde yanıklar, sigara söndürme izine benzeyen yanıkların kaza ile oluşması beklenmez. Öykü ayrıntılı alınarak tutarlılık aranmalıdır.
    Şekil 2A ve B. İmmersiyon yanığı (çocuğun yetişkin tarafından istemli olarak sıcak sıvı ile haşlanması) ve ayak tabanında sigara söndürme sonucu olan yaralar görülmektedir. Bu tür yaralanmaların alışılmış oyun aktivitesi veya kazayla oluşması beklenemez. Hekim mutlaka adli rapor tutarak durumu bildirmelidir.

  3. Uzun kemik kırıkları: Alışılmış oyun aktivitesinde, futbol, basketbol gibi karşılaşma sporlarında büyük çocuklarda bazı tür bağ zedelenmeleri ve küçük kırıklar oluşabilmektedir. Öyküyle uyumlu olduğunda bunlar Çİ bulgusu değildir. Ancak transvers veya spiral femur (uyluk) fraktürü gibi bazı türler çok büyük oranda oyun aktivitesi ile bağdaşmaz ve Çİ bulgusudur (Şekil 3). Uzun kemik diyafiz fraktürleri kural olarak Çİ şüphesi doğurmalıdır.

    Şekil 3. Spiral femur (uyluk) fraktürü. Hemen daima Çİ düşündürmelidir.

  4. 7. Doğum travmaları: Köprücük kemiği (klavikula) fraktürleri ve nadiren kaburga kırıkları zor vaginal doğumlarda ortaya çıkabilmektedir ve Çİ bulgusu değildir. Yenidoğan döneminde farkedilen bu tür kırıklar öncelikle doğum travması açısından araştırılmalı, daha sonra Çİ düşünülmelidir.

  5. 8. Kafa travması:

    1. Lineer kafatası fraktürleri: Hepsi değil, ama özellikle eşlik eden diğer yaralanmaların varlığında Çİ bulgusudur.

    2. Sarsılmış bebek sendromu (shaken baby syndrome) özel bir öneme sahiptir. En sık 1 yaş altında görülse de 3-4 yaşa kadar da bildirilmiştir. Göz arkasındaki retina bölgesinde küçük kanamalar, beyinde farklı yerlerde kanamalarla kendini gösterebilir (Stewart TC, et al. 2011). Saçlı deride kesi veya travma izi bulunmayabilir. En kesin Çİ bulgularından biridir. Çİ dışında bir mekanizmayla “shaken baby syndrome” ortaya çıkmaz.

    3. Kafa içi kanamalar: Kompleks kafatası fraktürlerine eşlik edenler Çİ bulgusudur (sütürleri geçen kırıklar, deprese fraktürler, multipl fraktürler).

Çİ bulgusu olmayan (masum) yaralanmalara örnekler:

  • Emekleme çağındaki çocukta her iki dizde kesi ile birlikte olmayan basit morluklar

  • Gözlem altındayken oyun sırasındaki basit düşme vb sonrasında olan öykü ile uyumlu yaralanmalar

  • Evde ve diğer kontrollü ortamlarda 1 yaş üzeri yürüyen-koşan çocukların nesnelere çarpması ile olan, öykü ile uyumlu yaralanmalar

  • Konuşarak yaralanmanın nasıl olduğunu anlatabilen çocuklardaki öykü ile uyumlu yaralanmalar

Sağlıkçılar nelere dikkat etmelidir?

Özetle Çİ olgularının atlanmaması, kayıtlara geçmesi ve adli takibinin başlatılabilmesi için sağlıkçıların dikkat etmesi gereken noktalar özetle şöyledir:

  1. Öykünün dikkatli ve ayrıntılı alınarak tutarsızlık noktalarının not edilmesi

  2. Tam ve ayrıntılı fizik bakı yapılması

  3. Öykü ile muayene bulgularının tutarlılığına dikkat edilmesi

  4. Belli yaralanmaların sadece Çİ ile uyumlu olabildiğinin bilinmesi.

  5. Algoritma 1’e göre Çİ şüphesi varlığı düşünüldüğünde resmi makamlara bildirilmesi için adli bildirim yapılması

  6. Şüpheli durumda çocuğun korunmaya alınması, psikolojisinin korunması için gerekli önlemlerin planlanması

Fiziksel Çİ’den korunmak için ne yapılabilir?

1. Sevgi ve ilgi gösterin: İlgi ve sevgiye doyan bir çocuk Çİ durumunu mutlaka gerektiği şekilde ifade eder.
2. Çocuğunuzun bir sorununun, derdinin olup olmadığını söylemesini sağlayın;

5. Bakıcılarını, öğretmenlerini, kreşte çevresinde olanları iyi tanıyın

4. Çocuğunuzu olabildiğince gözetiminizde bulundurun

5. Çocuğun oynadığı, zaman geçirdiği yerleri iyi tanımaya çalışın. “Güvenli” siteler de tam anlamıyla güvenli değildir.

6. Hem siz hem de çocuğunuz gerektiğinde aranabilecek numaraları öğrenin: Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı  183 Kadın ve çocuk istismarı ihbar hattı bu konuda devletin referans hattıdır. Ücretsiz olarak aranan hatta SMS de gönderilebilmektedir.

Çİ şüphesinde sağlıkçı hasta yakını/ebeveyn ile nasıl konuşmalıdır?

En büyük yanlış doğrudan suçlayıcı konuşmak olacaktır. Böyle bir yaklaşım şiddete de davetiye çıkarabilir, sağlıkçıya karşı mahkeme yolunu da açabilir. Bunun yerine suçlayıcı olmayan, çocuğu korumayı merkeze alan bir yaklaşım benimsenmelidir.

Örnek cümleler:

  • Gördüğümüz yaralanmalar anlatılan öykü ile beklediğimizdan daha şiddetli.

  • Bu tür yaralanmaları gördüğümüzde “yanında başka şeyler gözden kaçıyor olabilir mi?” diye daha fazla inceleme yapma gereği duyarız.

  • Çocuğunuzun güvende olduğu ve kimsenin ona zarar vermediğinden emin olmak istiyorum.

  • Hiç çocuğunuzu herhangi birinin darp ettiği veya yaraladığına ilişkin bir şüphe duydunuz mu?

Kaynaklar

https://www.haberturk.com/yilda-8-bin-cocuk-istismara-ugruyor-2153944

Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, et al. Detection of child abuse in emergency departments: a multi-centre study. ArchDis Child. 2011;96(5):422-5).

Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Nieuwenhuis EE, van de Putte EM. Child abuse inventory at emergency rooms: CHAIN-ER rationale and design. BMC Pediatr. 2011 Oct 18;11:91. doi: 10.1186/1471-2431-11-91).

Stewart TC, Polgar D, Gilliland J, et al. Shaken baby syndrome and a triple-dose strategy for its prevention. J Trauma. 2011;71(6):1801-7.

Child Maltreatment Surveillance: Uniform Definitions for Public Health and Recommended Data Elements, Available from: http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/childmaltreatment/index.html 

https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/fastfact.html

Sofuoğlu Z, Oral R, Aydın F, et al.Epidemiological study of negative childhood experiences in three provinces of Turkey. Turk Pediatri Ars. 2014; 49(1):47-56.