Bilimde kadın sağlığı: "PCOS" ve "endometriozis"in neden halen tedavisi yok?

Dünyada milyonlarca kadını etkileyen Polikistik Over Sendromu (PCOS), isim değişikliği tartışmasıyla gündemde. Uluslararası bilim insanları ve sağlık kuruluşlarından oluşan bir konsorsiyum, hastalığın artık “Poliendokrin Metabolik Over Sendromu” (PMOS) olarak adlandırılması gerektiğini açıklamıştı.

Öneri, geçen ay hafta Avrupa Endokrinoloji Kongresi'nde duyurulmuştu. Arkasında sağlık uzmanları, hasta temsilcileri ve savunucuların yer aldığı 14 yıllık bir çalışma geçmişi var.

Önümüzdeki üç yıl boyunca PCOS ve PMOS isimleri birlikte kullanılacak. Bu süreçte amaç, kamuoyunu yeni isim konusunda bilgilendirmek ve uluslararası sağlık sınıflandırma kuruluşlarını dönüşüme ikna etmek. Uzun vadeli hedef ise Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması (ICD) sisteminde resmi olarak PMOS adını kabul etmesi. ICD sistemi halihazırda 195 ülke tarafından kullanılıyor.

PCOS ve genel olarak kadın sağlığının tarihsel olarak tıpta daha az araştırıldığı, daha geç ciddiye alındığı ve çoğu zaman yalnızca doğurganlık ekseninde ele alındığı yönündeki eleştiriler de bu isim değişikliğiyle bir kez daha gündeme geldi. Bu durumun tıp tarihinin erkek ağırlıklı olmasından, araştırma finansmanlarının da buna göre şekillenmesinden kaynaklandığı belirtiliyor.

PCOS tam olarak nedir?

PCOS/PMOS, halk arasında "erkeklik hormonu" diye bilinen androjenlerin normalden yüksek olmasıyla karakterize bir sendrom. Bu da aslında, yumurtlamanın düzensizleşmesi, adet düzensizliği, akne, kıllanma, saç dökülmesi, kısırlık ve metabolik sorunlarla seyreden kronik bir hormonal/metabolik durum olduğu anlamına geliyor.

Dünya Sağlık Örgütü, PCOS/PMOS’u üreme çağındaki kadınlarda en yaygın hormonal bozukluklardan biri ve anovülasyonun en sık nedeni olarak tanımlıyor. Anovülasyon, kadınlarda her ay düzenli olarak gerçekleşmesi gereken yumurtlama (ovülasyon) sürecinin olmaması veya yumurtaların olgunlaşarak yumurtalıktan salınamaması durumuna deniyor. Gebeliğin oluşabilmesi için gereken olgun yumurta hücresi üretilemediğinden, en yaygın kısırlık nedenlerinden biri olarak da görülüyor.

Ancak bu sendromun sadece gebelik bağlamında ele alınmasına karşı yükselen bir rahatsızlık var. İsim değişikliğini öneren uzman ekibine göre, toplumdaki en büyük yanlış anlamalardan biri, hastalığın yalnızca üreme sistemiyle ilgili olduğunun düşünülmesi. Oysa sendrom yalnızca kısırlıkla bağlantılı değil,metabolik, hormonal, psikolojik ve dermatolojik sorunlarla da ilişkili.

170 milyon kadını etkiliyor: Belirtileri ve sonuçları çok karmaşık

Gerçekten de PCOS/PMOS'un belirtileri yalnızca adet düzensizliği veya yumurtalıklardaki değişikliklerden ibaret değil. Sendrom aslında dört farklı sistemin kesişiminde ortaya çıkıyor:

- Yumurtalık ve üreme sistemi

- Metabolizma ve insülin direnci

- Erkeklik hormonları (androjenler)

- Psikolojik ve diğer hormonal sistemler (tiroit, uyku, iştah düzeni vb.)

Bu nedenle PCOS/PMOS hastaları birbirinden epey farklı görünebiliyor.

En sık görülen belirtiler arasında seyrek adet görme, uzun ve yoğun adet kanamaları ve düşük progesteron nedeniyle ara kanamalar var. Diğer yaygın belirtiler ise çene, boyun, karın ve göğüs bölgesinde kıllanma, öğüs çevresinde kıllanma, yetişkinlik akneleri ve saç dökülmesinden oluşuyor. Öte yandan bunlar genetik faktörlere de bağlı olduğu için bazı PCOS/PMOS'lu kadınlarda görülmeyebilir.

Sendromun hayatı zorlaştıran bir diğer sonucu da insülin direnci. Bundan kaynaklı olarak özellikle karın çevresinde kilo alma, kilo vermekte zorlanma, yemekten kısa süre sonra tekrar acıkma, tatlı isteği ve halsizlik yaşanabiliyor. Hastalarının yaklaşık yüzde 85’inde insülin direnci olduğu tahmin ediliyor. Bazı kadınlarda testlerde insülin direnci çıkmasa bile bu sonuçlarla karşı karşıya kalmaları yine de mümkün oluyor.

PCOS/PMOS'lu kadınlarda özellikle otoimmün tiroit hastalıkları da genel nüfusa göre daha sık görülüyor. Bu nedenle sürekli yorgunluk, üşüme, kabızlık ve kilo gibi sonuçlar ortaya çıkıyor.

Son yıllarda üzerinde en çok durulan sonuçlardan bir diğeri ruh sağlığı sorunları. PCOS/PMOS'lu kadınlarda anksiyete, depresyon, beden algısı sorunları, yeme bozuklukları ve düşük özsaygı genel nüfusa göre daha sık görülüyor.

Uzun vadede risk artışı görülebilen durumlar arasında ise tip 2 diyabet, prediyabet, yüksek tansiyon, uyku apnesi, karaciğer yağlanması ve kolesterol bozuklukları gibi ciddi rahatsızlıklar var.

Buna rağmen birçok hastanın bu metabolik sorunlar açısından etkin biçimde taranmadığı belirtiliyor.

Uzun yıllar boyunca "yumurtalıkta kist" zannedildi

Sendrom, her kadında farklılık gösterse de PCOS/PMOS teşhisi için halen yaygın olarak rahimde ve yumurtalarda "çok sayıda irili ufaklı kist" aranıyor. Oysa uzmanlara göre bunlar kist bile değil.

Finlandiyalı kadın hastalıkları ve doğum uzmanı Terhi Piltonen, ScienceAlert'e yaptığı açıklamada şöyle diyor:

"Pek çok kadın ve hatta bazı sağlık çalışanları, hastalığın yumurtalıklarda patlayabilecek büyük kistler oluşturduğunu düşünüyor. Oysa gerçekte görülen yapıların çoğu, gelişimini tamamlayamamış küçük yumurta folikülleri."

Sendromun ismindeki “kistik” ifadesinin kökeni 1935 yılına dayanıyor. Irving Stein ve Michael Leventhal adlı iki Chicago’lu cerrah, kısırlık yaşayan kadınlar üzerinde yaptıkları ameliyatlarda büyümüş yumurtalıklar ve çok sayıda küçük kist benzeri yapı gözlemledi.

Cerrahlar bu yapıların çıkarılmasının ardından bazı hastalarda adet döngüsünün yeniden başladığını ve bazı kadınların çocuk sahibi olabildiğini bildirdi. Bu nedenle sendrom bugün halen "poli-kistik" (çoklu kist ile karakterize) diye anılıyor.

Oysa ilerleyen yıllarda bilim insanları bu yapıların gerçek kist olmadığını ortaya koydu. Bunların aslında gelişimi durmuş yumurta folikülleri olduğu anlaşıldı. Günümüzde uzmanlar, bu yapıların PCOS/PMOS’a özgü olmadığını ve çoğu zaman cerrahi müdahale gerektirmediğini söylüyor.

Neden halen tedavisi yok?

Sendromun kesin nedeni hâlâ bilinmiyor ve tam bir tedavisi yok. Günümüzde hormon düzenleyici tedaviler, metabolik tedaviler ve bazı cerrahi yöntemlerle hastaların yaşam kalitesinin artırılması hedefleniyor.

Ancak bu hastalara belirtileri kontrol altına almak için çoğunlukla verilen kombine doğum kontrol hapları, sigorta kapsamına alınmadığı için birçok kadını maddi bir külfetin altına sokuyor. Ayrıca bu haplar bırakıldığında birçok kadında belirtiler geri dönebiliyor. Ancak uzun vadede yan etkileri nedeniyle bu hapları ömür boyu kullanmak da mümkün değil.

Bu tartışmalar bağlamında görüştüğümüz birçok kadın hasta, bu noktada bazı doktorlar tarafından kendilerine "çocuk doğurduğunda geçeceğini" veya "menopoza girdiklerinde düzeleceğinin" söylendiğini aktarıyor. Bu kadın hastalar bu noktada çaresiz bırakıldıklarını düşünüyor.

PCOS/PMOS tek bir mekanizmaya indirgenemediği için tedavi bulma süreci de karmaşıklaşıyor. DSÖ bugün açıkça “PCOS için şu anda kesin tedavi yok; ancak yaşam tarzı değişiklikleri, ilaçlar ve fertilite tedavileri semptomları azaltabilir” diyor.

2000 yılında yayımlanan önemli bir araştırmada, diyabet ilacı Metformin’in PCOS/PMOS belirtilerini hafifletip hafifletemeyeceği incelenmişti. Çalışma, ilacın insülin ve testosteron seviyelerini anlamlı biçimde düşürdüğünü ortaya koymuştu.

Buna rağmen metformin hâlâ birçok ülkede PCOS/PMOS için “endikasyon dışı” yani resmî onay olmadan reçete ediliyor. Özellikle ABD’de bazı hastaların bu ilaçlar için ayda yüzlerce dolar ödeme yapmak zorunda kaldığı belirtiliyor.

Kadınlara bindirilen ekonomik yük

Araştırmacılar, hastalığın adında “metabolik” ifadesinin yer almasının; ilaç şirketleri, sigorta kurumları, doktorlar ve sağlık otoritelerinin hastalığı daha doğru değerlendirmesine yardımcı olabileceğini umuyor.

Zira kadınların PCOS/PMOS nedeniyle karşı karşıya kaldığı ekonomik yük, azımsanamayacak düzeyde.

eLife’ta yayımlanan sistematik bir incelemede, sadece ABD’de bu sendromla ilişkili ruh sağlığı sorunlarının yıllık doğrudan maliyetinin 4 milyar doları, toplam sağlık yükünün ise 15 milyar doları aştığı hesaplanmıştı.

Bilim dünyası yeterince ilgileniyor mu?

Hastaların en büyük endişesi ise sadece doğurganlığa odaklanılması nedeniyle bilim dünyasının bu sendroma kesin çözüm bulmaya odaklanmaması.

Bazı araştırmalar, gerçekten de tedavi çabalarının sendromun getirdiği yüke kıyasla yetersiz kaldığını düşündürüyor. 2017’de Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism’de yayımlanan bir analiz, PCOS/PMOS araştırmalarının, hastalığın sıklığı, ekonomik yükü ve yaşam kalitesine etkisine rağmen, ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) tarafından verilen fonların yetersiz olduğunu göstermişti.

Hibenin sadece yüzde 8,8'i kadın sağlığına gidiyor

Bu sorun yalnızca PCOS/PMOS'a özgü değil.

ABD Ulusal Akademiler raporu, 2013-2023 arasında NIH hibe harcamalarının yalnızca yüzde 8,8’inin kadın sağlığı araştırmalarına odaklandığını; PCOS/PMOS, endometriozis, miyom ve vulvodini gibi birçok kadın sağlığı alanının enstitüler içinde yeterince sahiplenilmediğini göstermişti.

Madalyonun diğer yüzü: Endometriozis

PCOS/PMOS ile ilgili tartışmaların çok benzeri bugün "endometriozis" konusunda da yapılıyor.

Endometriozis, rahim iç tabakasına benzeyen dokunun rahim dışında -çoğunlukla pelviste, yumurtalıklarda, tüplerde, bağırsak çevresinde ve daha nadiren karın ya da göğüs boşluğunda- büyümesiyle oluşan kronik, iltihabi bir hastalık. Şiddetli adet ağrısı, kronik pelvik ağrı, cinsel ilişki sırasında ağrı, bağırsak/idrara çıkma sırasında ağrı, şişkinlik, bulantı ve kısırlığa yol açabiliyor

DSÖ'ye göre endometriozis, üreme çağındaki kadınların yaklaşık yüzde 10’unu, yani dünya çapında yaklaşık 190 milyon kişiyi etkiliyor. Tanı süresi de çok uzun; DSÖ, ortalama tanı gecikmesinin 4 ila 12 yıl olduğunu belirtiyor.

Neden tedavisi yok?

Benzer şekilde endometriozisin nedeni de tam olarak bilinmiyor. DSÖ'ye göre, hastalığın kökeni için bağışıklık sistemi düzensizliği, genetik yatkınlık ve inflamasyon gibi mekanizmaların üzerinde duruluyor.

Bu yüzden bugünkü tedaviler, hastalığı “ortadan kaldırmaktan” çok semptomları kontrol etmeye çalışıyor. Hastalara ağrı kesiciler, hormonal baskılama tedavileri ve cerrahi ile müdahale ediliyor. Ancak semptomlar tedaviden sonra da sürebiliyor ya da tekrarlayabiliyor.

Semptomlar kişiden kişiye çok değişiyor; bazı kişilerde ağır ağrı varken bazılarında belirti olmayabiliyor. Tanıda görüntüleme yöntemleri kullanılsa da bazı durumlarda cerrahi doğrulama gerekebiliyor. Bu da hem tanı gecikmesini hem araştırma zorluğunu artırıyor.

Endometriozis yeterince araştırılıyor mu?

Endometriozis konusundaki genel tablo da hastalığın getirdiği ağır yüke kıyasla araştırmaların yetersiz kaldığı yönünde.

Bilimsel dergi npj Women’s Health’te yayımlanan 2024 tarihli bir makaleye göre endometriozisin kişi başına yıllık maliyeti yaklaşık 11 bin dolar; buna sağlık harcamaları ve üretkenlik kaybı da dahil.

Buna rağmen NIH’in 2022’de endometriozis araştırmasına ayırdığı fon 16 milyon dolar, yani toplam bütçenin yalnızca yüzde 0,038’i. Makale, bunun hasta başına yılda yaklaşık 2 dolar ettiğini belirtiyor

Kalp rahatsızlıklarının teşhisinde bile kadınlara yönelik ayrımcılık var

Kadın sağlığı araştırmalarının yetersizliği yönündeki tartışmaların yanı sıra, dünyada bir numaralı ölüm nedeni olan kalp-damar rahatsızlıklarının teşhisinde bile kadınlara yönelik ayrımcılık yapıldığına dair kanıtlar mevcut.

Örneğin 2021'de Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin kongresinde sunulan bir araştırma, göğüs ağrısı şikayetiyle hastanelere başvuran kadınlara, erkeklerden daha fazla yanlış teşhis konduğu gösterilmişti.

Çalışmanın yazarlarından Dr. Gemma Martinez-Nadal, “Bulgularımız, göğüs ağrısına yönelik ilk değerlendirmelerin cinsiyete göre değiştiğini, kadınlarda kalp krizi olasılığının hafife alındığını gösteriyor” demişti:

"Kadınlarda gözlemlenen belirtiler, stres veya kaygıya bağlanabiliyor. Bu nedenle kadınlarda yeterince araştırılmıyor, doğru teşhis edilmiyor ve tedavi yetersiz kalıyor. Göğüs ağrısı çeken kadınlar da erkekler de acilen tıbbi yardım almalıdır."

Ayrıca göğüs ağrısı çeken kadınların, tıbbi yardıma başvurmadan önce saatlerce bekleme olasılığının da daha yüksek olduğu anlaşılmıştı. Belirtileri fark ettikten sonra en az 12 saat bekleyen hastalara odaklanan araştırmacılar, bunların yüzde 37’sinin erkek, yüzde 41’ininse kadın olduğunu tespit etmişti.