Tankınız ne güçlü generalim, Siler süpürür bir ormanı, Yüz insanı ezer geçer. Ama bir kusurcuğu var; İster bir sürücü. Bombardıman uzağınız ne güçlü generalim, Fırtınadan tez gider, filden zorlu. Ama bir kusurcuğu var; Usta ister yapacak. İnsan dediğin nice işler görür, generalim, Bilir uçurmasını, öldürmesini, insan dediğin. Ama bir kusurcuğu var; Bilir düşünmesini de. Bertolt Brecht Çev: A.Bezirci

  Pandemi kaynaklı 2 milyona yaklaşan ölüm dünyada “resmen” bildirilmiştir. Aralık 2019’dan beri dünya halklarının hem sağlık, hem ekonomi hem de sosyokültürel süreçlerini, yaşam biçimlerini derinden etkileyen pandemi, global kapitalizmin egemenlerinin “hep bana” düsturlu yönetimi nedeniyle savrulmalarının sonucunda yönetilemez hale gelmiştir. İlaçtan aşıya, maskeden toplu taşımaya, diğer koruyucu önlemlere kadar her alanda bunun damgası göze çarpıyor. Yeşil-kırmızı HES haritalarımızda yeşilin hemen daima rayiç fiyatı yüksek konut bölgelerinde olmasını kimse rastlantı olarak görmüyor. Pandemi nereye gider? ‘Pandemi çağı’na girmiş bulunuyoruz. Dalgalı seyirle birlikte de olsa önümüzdeki aylarda yukarıya çıkış yaşayacağımız ortada. Çok eşitsiz bir yarış olacak, örneğin Uzakdoğu'da yakında gerçekten bitecek, ancak Avrupa, Ortadoğu ve Amerika'da aşı artı enfeksiyonun kendisinin toplamn etkisiyle tam kitle bağışıklığı ortaya çıkıncaya kadar gideceğini de söyleyebiliriz. Bu farklar nüfus, sıkışık kent yapısının yanında sağlık sistemi ve sosyolojik yapı ile de ilişkili. Dünyada aşılama yoluyla hastalığı daha yakın zamanda bitirebilecek ülkeler ise Kanada, Yeni Zelanda, Taiwan, Hong-Kong, Norveç, Danimarka gibi sosyolojik yapıyı daha kolay kontrol altına alabilecek ülkelerdir. ABD, İngiltere, Hindistan, Rusya, Brezilya ve Türkiye ise artık haber değeri kalmayacak son olguları bildirecek olan ülkelerdir. Pandemi boyunca dalgalı seyir izlenmekle birlikte dünyanın önemli bölümünde yaz aylarındaki düşüşten sonra Eylül ayından beri yeni tanı alan olgu ve ölümlerin artışa geçtiği görülmektedir. Bu artışın her yere ve kesimlere eşit dağılmadığını, emekçiler ve dezavantajlı grupların burada da ötekileştirildiği sır değildir. Ama asıl sorun yitip gidenlerin ‘sayı’ değil ‘can’ olduğu gerçeğidir. Bu yazımızda pandeminin sağlık sistemi, özelde hastaneler üzerine getirdiği yükü irdelemeye çalışacağız.   Pandemi öncesi durum Zaten hep afetteydik! Ülkemiz sağlık kurumları pandemi öncesindeki dönemde de aşırı yüklenmeye oldukça antrenmanlı olagelmişti. Örneğin Sağlık Bakanlığı ve TTB verilerine göre “normal zamanda” acil servislerine günde 1000’den fazla hasta başvurusu olan 50-100 arası ikinci ve üçüncü basamak hastanemiz vardır. Bu haliyle bakıldığında ülkemiz sağlıkçıları ve kurumlarının “zaten hep afet ve pandemi koşullarının içinde olduğunu” söylemek abartılı olmayacaktır. Yine yoğun bakımlar ve poliklinikler de hızlı hasta sirkülasyonuna, beklenmedik durumlarda artan hasta yoğunluğunu eritmeye alışıktır. Somut bir örnek vermek gerekirse, Fransa’da 2003 yaz aylarında görülen ani sıcak dalgasında 14.000’den fazla kişi ölmüştür. Bunda olağandışı durumlara yanıt vermeye uygun olmayan sağlık sisteminin, tüm hükümet yetkililerinin tatilde olması gibi plansız yaklaşımların rolü büyüktür. Ülkemizde hastaların aciller ve hastaneler arasındaki koordinasyonunu sağlayan 112 ve ASKOM sistemleri de yüklenmelere ve hızlı çalışmaya adapte olabilecek şekilde örgütlenmiştir, ancak 3. Basamak hastanelerin (Eğitim-Araştırma hst. ve Üniversiteler) yükünü azaltmaya yardımcı olamamaktadır. Bu sistemdeki aşırı yüklenme de yoğun bakım sevklerinin bile kış aylarında yüzlerle ifade edilen sayılarla beklemeye alınması sonucunu doğurmuştur. Aşı ile ilgili birkaç cümle: Uzmanı olmadığımdan çok genel bir bakış paylaşacağım. Milyonlarca kişiye aşı uygulanması, iki farklı zamanda dozlamanın yapılması nüfusu fazla ülkeler için büyük bir organizasyon, gecikmeler ve aksaklıkların çok kolay yaşanacağı bir kampanyadır. Yeterli doz aşının geldiği bile düşünüldüğünde en iyi olasılıkla aylar sürecek bir organizasyon, soğuk zincirin korunması, personel ve bina koşullarının yetmesi gibi birçok bıçaksırtı sürecin eşgüdümlü yürütülmesi gerektiği düşünülecek olursa önümüzdeki yılın bile aşılamaya yetmeyeceği kolaylıkla hesaplanabilir. Bunun yanında, aşının sağladığı bağışıklığın doğal bağışıklığın sağladığı kadar yüksek koruyuculuk sağlamadığı, bulaştırıcılığı yok etmediği, yani steril bağışıklık kazandırmadığı da hesaba katılmalıdır. Yani aşı olan kişi temasları ile ağzında, burnunda virüsü taşımaya, bulaştırmaya devam edecektir. Aşı ile ilgili temel konulardan biri ücretsiz aşılama, dezavantajlı gruplara kolay ulaşılabilir ve izlenebilir bağışıklığın sağlanmasıdır. Gelecek aşı doz sayısı ne kadar yetersiz olursa onun üzerinde yaşanacak çatışma o kadar sert olacaktır. Konunun ranta, vahşi kapitalizme kurban edilmemesi için kamu otoritesinin şimdiden doğru adımları atması gereklidir. Yoksa, doğa boşluğu sevmez. Yaşamsal önem taşıyan diğer konu, ayrımcılık sağlanması gerektiğidir. Hastalığı kapma ve şiddetli geçirme, ölme konusunda dezavantajlı olan tüm gruplara gerçek pozitif ayrımcılık uygulanmalıdır. 60 veya 65 yaş üzeri ilk akla gelen öncelikli gruptur. Ancak daha çok unutulan, sağlık başta olmak üzere emeğiyle geçinenler ekonomik nedenli hareketliliği kısıtlayamayacak durumda olduklarından bulaştırma kapasiteleri de en yüksek olan gruptur. Ulaşım sektörü, basın-yayın, maden vb derken tüm işkolları bu grubun içindedir. Halbuki piyasa koşullarına, yani satışa terkedilen bir aşı tam tersine üst sosyoekonomik sınıfın ulaşabileceği bir lüks haline dönecek ve anlattığımın tam tersi bir durum ortaya çıkacaktır. Bu da bitmeyen senfoni gibi sonsuza giden bir pandemi ile çok daha ağır bedeller ödememize yol açacaktır. Pandeminin etkileri:

  1. Çalışanlar- insan gücü üzerine

Ülkemizde onlarca yıllık toplum tabanlı, kamusal tıp eğitiminin eksiklerine ve yediği ‘darbe’lere, 1402’lere karşın teorik gelişmelerle tıp pratiğini harmanlayabilen, nitelikli denebilecek bir eğitim verdiği ortadadır. Bunun da sonucu olarak sağlık emekçilerinin yeni koşullara adapte olmakta becerikli olduğu görülüyor. Pandemi döneminde buna somut örnek verecek olursak, hekimlerimiz hasta kliniği-PCR ikileminde kalan batılı meslektaşları gibi tutuk davranmamış, kliniği öncelikli görerek test beklemeden agresif tedavileri öngörü ve cesaretle başlamışlardır. PCR testinin kullanıcı bağımlı, birçok faktörden etkilenen, yüksek bir yanlış negatiflik oranına sahip bir test oluşu da bu kararda etkili olmuştur. Tüm bunların hastaların kötüleşmesini ve yoğun bakımların doluluğunu hafiflettiği düşünülebilir. Bunun yanında, yoğun bakımda izlemi gerekebilecek bir grup hastanın yer yokluğu nedeniyle acil serviste veya klinik servislerinde izlendiği de bilinmektedir. Yine sivil toplum kuruluşları, meslek odalarımız ve bakanlık tarafından sık sık bilgilendirmelerin ve kılavuz güncellemelerinin yapılması ile hekimlerin gelişmeleri yakından izlediğini söyleyebiliriz.

  1. Hastalar ve hasta bakımı üzerine
  • COVID-dışı olgulardaki etkiler: COVID-19 olgularındaki ciddi artış nedeniyle sağlık sistemi ciddi yük altına girdiğinde ‘diğer’ hastaların gözardı edilmesinden endişe duyulmaktadır. Bu öyle bir noktaya gelmektedir ki, COVID-19’un asıl zararının COVID-19 olmayanlarda gerçekleşebileceği düşünülebilir. Sağlık sisteminin acilen bu konuda önlem alması gereklidir. ‘Kronik’ olduğu için ertelenen bakım ve izlemler yaşamı tehdit edebilecek acil durumlara davetiye çıkarmaktadır. Yapılmayan EKG ve ekokardiyografik kontroller miyokard infarktüsü ve kardiyak arrestlere, kan şekeri, HbA1C izlemlerinin atlanması diyabetik ketoasidoz komasına yol açmaktadır. Pıhtılaşma testi izlemini yapmadan K vitamini antagonisti (warfarin) kullanımı kafa içi kanamayı tetikleyecektir.

İzlemlerin yapılmasını zorlaştıran nedenler:

  • Hekim ve sağlık çalışanlarının hastalık, istifa, izin, rapor nedenleriyle yaşanan zorluklar
  • Hastaların COVID-19 nedeniyle hastane/ASM gibi ortamlara girmek istememesi
  • Sağlık sisteminin non-COVID-19 olgularına bakılması için gerekli olanakları hazırlamaması
  • COVID-19 olgularının çok yükseldiği peak dönemlerinde sistemin zorlanması nedeniyle bakım sağlanamaması
  • Ekonomik ve diğer nedenler (ulaşım kısıtlaması, sokağa çıkma kısıtlamaları gibi)

Tablo: Hasta bakımında pandemi sürecinde karşılaşılan sorunlar aşağıdaki şekilde maddelenebilir.

Sorun kaynağı Açıklama
Hasta-ilişkili nedenler: Ilaç kullanımı ve kontrollerdeki aksamalar
COVID-19 korkusu ile hastaneye gitmeme/ gidememe
Randevu almada zorluklar
Soru sormada, acilen danışmada yaşanan zorluklar
Bakımına yardım eden yakını veya bakıcısının COVID-19 nedeniyle sorun yaşaması
Hastane/hekim ilişkili nedenler: Hastanın sürekli hekimi ve bakım ekibinin değişmesi, hastalanması, izin/rapor, servisin COVID servisine çevrilmesi gibi aksamalar
Teması azaltma çabasıyla yapılan değişiklikler (USG yerine tomografi istenmesi, muayene yerine laboratuar/radyolojik incelemelere göre karar verilmesi)
COVID-19 bulaş endişesi ile tanı ve tedavi protokollerindeki yoruma açık noktalardaki değişiklikler (PKG yapılması /endovaskuler tedaviler yerine fibrinolitik uygulanması, hastanın girişimden uzak tutulması gibi)
Malzeme temini ve angio laboratuarı ekibi gibi sistem/organizasyon sorunları
Sistemden kaynaklanan nedenler: KKE sağlamada sorunlar nedeniyle hekim ve hastayı yeterince koruyamamak
Güvenli girişim yapılacak sistem organizasyonunun, malzemelerin sağlanamaması
Koruyucu hekimliğin değil, tedavinin öne çıkarılması
Evde bakım sistemleri geliştirilmemesi
Danışmayı, soru sormayı vb kolaylaştıracak çevrimiçi sistemlerdeki yetersizlik

  Hong Kong’da Tam ve arkadaşları, miyokard infarktüsü (MI) olgularına bakım hızının COVID-19 sonrası ciddi şeklinde etkilendiğine ilişkin veriler paylaşmıştır (Tam vd., 2020). Görece iyi bir ambulans ve acil organizasyonuna sahip Hong Kong’da çağrı sonrası hastaya ulaşma ve müdahale sürelerinde ortalama 80-90 dakikadan 318 dakikaya hızlı bir yükseliş olmuştur. Pandemi öncesi döneme göre pandemi döneminde MI olguları içinde geç müdahale edilenlerin oranı belirgin artmıştır (Şekil 1, turuncu sütun). Bu da COVID-19’un sağlık kurumlarına getirdiği yüklenme ve kaos sonucunda kardiyak acil olguların yeterli bakım alamaması yönünde bir endişe oluşturmaktadır. Yine Singapur’da da MI olgularının kateter laboratuarına çıkış sürelerinin belirgin uzadığı ve bunun ölüm için bağımsız risk faktörü olduğu bildirilmiştir. (Chew vd., 2020). COVID-ilişkili olgulardaki etkiler:

  • Hastalığın etkileri: COVID-19 doğrudan veya dolaylı olarak organ sistemleri üzerinde hasar ve komplikasyonlara yol açabilir. Tüm olguların ancak %20 kadarında semptomatik hastalık, %5 kadarında kritik hastalık ve %2 ila 3 arasında ölüm görülmektedir.

Çok sayıda olgunun kısa bir zamanda etkilenmesi durumunda özellikle nüfusu fazla olan merkezlerde sağlık sisteminin kapasitesi hızla aşılabilmekte, bu da acil bakıma gereksinimi olan COVID-19’lu olguların bile yeterli bakımı zamanında alamamasına neden olmaktadır. Ülkemizin avantajı, yaşlı nüfus oranının gelişmiş ülkelere göre düşük olmasıdır, ancak KOAH ve iyi izlenmeyen kardiyak, nörolojik, onkolojik, endokrinolojik olguların fazlalığı komorbid hastalığın eşlik ettiği olgulardaki etkiyi artırmaktadır.

  • Dolaylı zararlar: COVID-19 için verilen ilaçlar ve diğer tedaviler –klorokin ve hidroksiklorokinde (HCQ) olduğu gibi- organ ve sistemlere zarar verebilir. Azitromisin ile kombine edilen HCQ’in mortaliteyi artırdığına ilişkin veriler bulunmaktadır. Favipiravir’in gastrointestinal ve ürogenital sistem, karaciğer ve birçok organ üzerine toksisitesi bulunmaktadır ve standardize şablon tedavilerin riskleri zaman geçtikçe ortaya çıkmaktadır. Yine binlerce olgunun tomografiler nedeniyle aldığı fazla radyasyonun etkileri de uzun vadede ortaya çıkacaktır.

Yine pandemi sürecinin ve toplum tabanlı yönetim eksikliğinin sonucu olarak psikososyal etkilenme de öz konusudur. Uykusuzluk, anksiyete, depresif duygudurum sıklığının anlamlı şekilde arttığı bilimsel olarak ortaya konmuştur (Cellini, 2020). Benzer motivasyon eksikliği ve stres algısı artışı sağlık çalışanlarında da dokümante edilmiştir (Raza, 2020). Hastane organizasyonları:

  • Test ve izlem süreçlerinin iyi organize edilmemesi, sadece PCR örneği aldırmak veya basit bir konuyu danışmak için gelen kişilerin ağır hastalarla yakın mesafede karşılaşmaları, bulaşın artması riskini getirmiştir.
  • Döner sermaye ödemelerinde yaşanan kaos, yatış zorlukları, hangi hastadan kimin sorumlu olacağı konusunda karmaşaya yol açmış ve personel arasında huzursuzluk ortaya çıkmıştır. Ek ödemelerin COVID-19 olguları baz alınarak hesaplanması diğer hastalar açısından da ayrımcılık olasılığı doğurmuştur.
  • Bazı servislerin hızla COVID-19 bakım servislerine dönüştürülmesi zorunlu bir yaklaşım gibi görünmekle birlikte, bu tür hastalara bakmak için yeterli hizmet içi eğitimi olmayan ekiplere şiddetli COVID-19 olguları teslim edilmiş, yetersiz konsültasyon desteği ile birleştiğinde bu da sorunlar doğurmuştur.

Eğitim ve uzun vadeli çabalar: Bu son salgın değil, olmayacak. Bu salgın bir süre sonra bitse bile yeni salgınlar gelecektir. Maskeler, el dezenfektanlarıyla geçirecek uzun yıllarımız, yeni kuşaklarımız olacağı ortadadır. O nedenle sosyokültürel kodların uzun vadeli olarak evrilmesi düşünülmelidir. Bunun için okul-öncesi ve okul çocukları ile kadınların eğitimi kilit rol oynar. Pandemi bir grubun “kahramanlığı”, alkışlanması veya aşırı özverisi ile çözülemez. Acil sağlık hizmetleri (112), toplum hekimliği (ASM), acil tıp uzmanlığı, iç hastalıkları, enfeksiyon ve yoğun bakım klinikleri, hatta pandemi ile ilişkisiz gibi görünen tüm diğer branşların işbirliği durumunda pandemi geriletilir. Hastanelerde olgu yönetimi için algoritmalar günün gereklerine göre güncellenmeli ve bu çabalar süreklileştirilmelidir. Uzmanlık derneklerinin bu sürece katılımı daha etkin olmalıdır. Bilim kurulu oluşumlarında hem uzmanlık derneklerinin hem de STK’ların, sendikaların, TTB, hasta hakları dernekleri gibi kuruluşların katkısı olmalıdır. Bundan da önemlisi halkın sağlık çalışanları ve kurumlarıyla işbirliği halinde olmasıdır. Birşeyler buyuran, halkın da uymasını bekleyen devlet geleneği yerine yerelden merkeze tüm kararların alınması ve uygulanmasında toplumun katılımını önceleyen gelenek etkin olduğunda o maskeler çenede veya dirsekte kalmayacaktır. Ayşe teyze karara dolaylı da olsa katıldığında asker oğlunu evden uğurlayacak, kalabalıkların içine girmekten kaçınacaktır.

  • Veri paylaşımıyla ilgili: İşin doğrusu, topluma, sağlıkçılara ne kadar fazla ve ayrıntılı veri iletilirse o kadar sağlıklı önlem alma şansı olur. Örneğin İstanbul’un hangi bölgesinde kaç hasta olduğu, hangi yaşlı bakımevinde pandemi hastalarının olduğu, okullardaki öğretmen ve diğer çalışanların, otellerdeki emekçilerin hastalık oranları gibi veriler açık ve şeffaf şekilde düzenli olarak paylaşıldığında toplumun korkuları azalır, boşvermişlik biter, sağlıklı önlemler alınabilir. Hasta gizliliğine saygılı olarak bu veriler kılcal damarlardan, yereller, örneğin muhtarlardan alınarak toplanabilir, ülkesel veri havuzu sürekli güncellenerek gerçek zamanlı yorumlar yapılabilir.
  • Benzer şekilde Bilim Kurulu önerilerinin de açıkça paylaşılması, tartışılması bilimin ruhuna uygun olacaktır.

Sonuç; gelecek ve çözümler Hafif olguların ve test için başvuranların sayısında azalmaya karşın ağır hasta ve ölümlerde kararlı süreç ve yükseliş görülmektedir. Bir an önce açıklık, şeffaflık ile tüm veriler paylaşılmalı, odalar, sendikalar, uzmanlık dernekleri ile bir yol haritası çizilmelidir. Pandemi koşullarında kronik hastaların her zaman aldıkları bakımları alamaması da toplum sağlığını tehdit etmektedir. Sağlık sistemi non-COVID olgulara da optimal bakımı verecek şekilde yeniden örgütlenmelidir. Ambulans ve acil bakım sistemi de dahil sağlık organizasyonunun COVID (şüpheli) olgulara özel dikkat göstermesi anlaşılabilir ve gerekli ise de, ambulans çağrılarında acil durum gösteren diğer hastaların arka sıraya bırakılmaması da yaşamsaldır. Hastane randevularının da non-COVID-19’lu olgulara olası en iyi bakımı verecek şekilde tasarlanması önemlidir. Özetle sağlık sistemi COVID-19’a optimal bakımı sağlarken kronik ve akut süreçteki diğer hastaları da gözardı etmemelidir. Pandemiye uyum sağlanırken ekip eğitimlerinde bu nokta vurgulanmalıdır. COVID-19 olgularına bakacak tüm ekiplerin gerekli hizmet içi eğitimden geçmeleri sağlanmalıdır. Personelin motivasyonunu artıracak önlemler üzerinde meslek örgütleri ile birlikte çözüm aranmalıdır. Ödemeler hastanın COVID-19 olup olmadığına bakılmaksızın hak gözetilerek planlanmalıdır. Performansa dayalı değil, emekliliğe yansıyacak temel ücret ve özlük haklarındaki iyileştirmeler sadece sağlık emekçileri için değil, toplumun sağlığı için de yaşamsaldır. Özet: Pandemi diğer birçok stres yüklenmelerinde (örn. savaşta) olduğu gibi, kimin ne olduğu, ne yapmaya çalıştığı konusunda bir turnusol kağıdıdır. Hem global hem de ülkesel anlamda, kamu otoriteleri ile birlikte aydınlar, basın, sağlık kurumları büyük bir sınav vermektedir. Uzun süre daha bununla yaşayacağımız bilindiğine göre, hem doğal yaşama yapılan saldırılar nedeniyle pandemilerin tetiklendiği bilinmeli ve buna karşı önlem alınmalı, hem de var olan pandeminin zararlarının hafifletilmesi için en adil, eşitlikçi, insan haklarına dayalı önlemlerin alınması zorunludur. STK’lar, odalar, sendikalar, demokratik kitle örgütlerinin katkısı olmadan böyle büyük bir yükün altından kalkılması olası değildir. Yine uzun vadeli pandemi ile, yani pandemi çağıyla ilgili personelin hizmet içi eğitimleri, halkın da sürece ilişkin kitlesel bilgilendirilmesi önemlidir. Kaynakça Tam CF, Cheung KS, Lam S, et al. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13(4):e006631. Chew NW, Sia CH, Wee HL, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Door-to-Balloon Time for Primary Percutaneous Coronary Intervention　- Results From the Singapore Western STEMI Network. Circ J. 2020 Nov 7. doi: 10.1253/circj.CJ-20-0800. Cellini N, Conte F, De Rosa O, et al. Changes in sleep timing and subjective sleep quality during the COVID-19 lockdown in Italy and Belgium: age, gender and working status as modulating factors. Sleep Med. 2020 Dec 3;77:112-119. Raza A, Matloob S, Abdul Rahim NF, et al. Factors Impeding Health-Care Professionals to Effectively Treat Coronavirus Disease 2019 Patients in Pakistan: A Qualitative Investigation. Front Psychol. 2020 Nov 9;11:572450.